原告：XXX，男/女   汉族   生于19XX年X月X日

住址：（户籍所在地和现住所）

身份证号码：                    联系电话：

委托代理人/法定监护人：XXX ，男/女   汉族   生于19XX年X月X日

住址：（户籍所在地和现住所）

身份证号码：                    联系电话：

被告：XXX，男/女   汉族   生于19XX年X月X日

住址：（户籍所在地和现住所）

身份证号码：                    联系电话：

委托代理人/法定监护人：XXX， 男/女   汉族   生于19XX年X月X日

住址：（户籍所在地和现住所）

身份证号码：                    联系电话：

案由：

请求事项：

1. 判令被告……

2. ……

3．本案案件受理费由原告/被告承担

4.以上请求合计    元

事实理由：

……

此致

XXX人民法院

                                提交人：（签字按手印）

                                 2017年   月     日