申请人：XXX公司        地址：（注册地址及现经营地址）

法定代表人/主要负责人：XXX ，男/女   汉族   生于19XX年X月X日   职务：

身份证号码：                     联系电话：

委托代理人：XXX ， 男/女   汉族   生于19XX年X月X日

身份证号码：                     联系电话：

被申请人：XXX公司，        地址：（注册地址及现经营地址）

法定代表人/主要负责人：XXX ，男/女   汉族   生于19XX年X月X日   职务：

身份证号码：                     联系电话：

委托代理人：XXX,  男/女   汉族   生于19XX年X月X日

住址：

身份证号码：                     联系电话：

请求事项：

1. 依法根据（201 ）民初   号判决书/调解书/支付令要求被告偿还原告……

2. ……

3．本案案件执行费由原告/被告承担

4.以上请求合计    元

事实理由：

……

此致

XXX人民法院

                                    提交人：（公章）

                                    2017年  月   日